高額療養費制度とは？入院保険に入る前に知っておきたい国の制度を紹介

日本には高額療養費制度というものがあり、ある一定額を超えた医療費は払い戻しが受けられる制度です。

そういった制度があることをふわっと理解していても、詳しくはなかなか把握し辛い点もあります。

ここでは高額療養費制度について、詳しく紹介していきます。

高額療養費制度とは？

高額療養費制度とは、ある一定額を超える医療費の支払いは免除される制度です。

健康保険へ加入していることが前提ですが、健康保険の負担割合は3割。

分かりやすく医療費が100万円とした場合、30万円を負担するわけですがさらに自己負担分の割合が減るという制度です。

具体的には個人負担は8万円ちょっとで残りの22万円分が後から払い戻される形になります。

個人負担の上限額は所得によって決定されます。

なお、会社員であり健康保険を持っている人、個人事業主などの国民健康保険を持っている人で若干、所得が変わるので注意しましょう。

所得	自己負担限度額	4回目以降の限度額
年収1160万円〜 ・健保 報酬月額83万円以上 ・国保 年間所得901万円以上	25万2600円 + (医療費 - 84万2000円) × 1%	14万100円
年収770万円〜1160万円 ・健保 報酬月額53万円〜83万円 ・国保 年間所得600万円〜910万円	16万7400円 + (医療費 - 55万8000円) × 1%	9万3000円
年収370万円〜770万円 ・健保 報酬月額28万円〜53万円 ・国保 年間所得210万円〜600万円	8万100円 + (医療費 - 26万7000円) × 1%	4万4400円
年収〜370万円 ・健保 報酬月額〜28万円 ・国保 年間所得〜210万円	5万7600円	4万4400円
住民税非課税	3万5400円	2万4600円

 当然ですが、所得の高い人ほど自己負担限度は高くなります。

なお、同一世帯で診療月を含めた直近12ヶ月以内で3回以上、高額療養費の支給を受けているケースでは4回目以降の限度額の負担は小さくなります。

年収500万円の会社員が100万円の医療費を支払うケース

おそらく、年収370万円〜770万円帯の人が1番多いと思うのでシミュレーションしてみましょう。

医療費は3割負担なので窓口で30万円の支払いが必要になりますね。

ここで高額療養費として、いくら払い戻されるのでしょうか？

答えは21万2570円。

さっそく計算してみましょう。

8万100円 + (全医療費100万円 - 26万7000円) × 1% = 8万7430円

3割負担分30万円 - 8万7430円 = 21万2570円

()内の計算が少し複雑なようですが、計算式を把握していれば難しいことではありません。

世帯年収でカウントされるのか？

ここで気になるのは年収区分は世帯年収なのか、個別の年収なのか？という点。

例えば、夫：600万円、妻：350万円の場合、世帯年収は950万円となり負担限度額は増加するのでしょうか？

こうした共働きのケースでは夫婦共に、それぞれの会社の健康保険に加入しているので別々に計算することになります。

高額療養費制度の対象

それでは高額療養費制度はどういった治療費が対象となるのでしょうか？

全ての治療費が対象のように考えてしまいますが、高額療養費制度の対象とならない治療もあります。

下記に一例を挙げます。

• 先進医療にかかる費用
• 自由診療(レーシックや美容整形など)
• 差額ベッド代
• 入院時の食事代
• 病院までの交通費

こうしてみると、意外と対象外なものがありますね。

こうした高額療養費制度でカバーできない部分を民間の保険でカバーするという考えもありますし、保険の営業マンもそこを突いて営業を展開してきます。

すでに民間保険で先進医療の特約に入っている人はご存知かもしれませんが、特約オプションは毎月100円ほど。

病気や死亡のリスク確率によって保険料は算出されますので、普通に生きていて先進医療を使うことはほとんどないことが分かります。

また差額ベッド代も本人の希望で個室や少人数部屋を希望した場合にかかる料金で通常は健康保険の範囲内で賄うことができます。

入院時の食事代も平均して500円前後なので、そんなにかかるお金ではありませんね。

ちなみに近年では医療技術の発達により、日帰り入院や通院でOKなケースが増えています。

営業の言葉に騙されず、何が不足しているのかをしっかり把握して取捨選択しましょう。

払い戻される時期は？

ここまで高額療養費制度のメリットとなる部分を説明してきましたが、デメリットの部分もあるので紹介しておきます。

それは払い戻されるまでに時間がかかるということ。

高額療養費制度をおさらいすると、3割負担を窓口で支払い、その後負担限度額に応じた金額が払い戻されるといった仕組みでしたね。

では、それはいつ払い戻されるのでしょうか？

大体、診療月から3ヶ月以上かかると言われています。つまり、最初に窓口で払う時にはまとまったお金を用意しておかないといけないということです。

こうした払い戻しまでの期間の長さから協会けんぽでは払い戻されるまでの間に払い戻し相当額の8割を無利子で貸し付ける制度もあります。